2020年7月8日16时30分左右，我区鹿苑街道东樊村西安西京水泥有限责任公司发生一起事故，造成2人死亡，直接经济损失229.5万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条、第二十二条之规定，高陵区人民政府依法成立西安西京水泥有限责任公司“7·08”事故调查组。调查组组长由区应急管理局局长刘林担任,副组长由区应急管理局副局长田西川担任。调查组由区应急管理局、区纪委监委、区总工会、公安高陵分局、区科技工信和商务局、区住建局、鹿苑街办派员组成，并邀请区检察院派员参加。调查组下设综合组、技术组、管理组、追责组4个小组。调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了细致的调查、取证和分析，调查情况如下：

一、事故单位概况

西安西京水泥有限责任公司（以下简称：西京水泥公司），成立于1994年11月3日，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），地址位于西安市高陵区鹿苑街道银王村，经营范围：建筑材料销售；水泥制品销售；水泥制品制造；玻璃制造；知识产权服务；非居住地房屋租赁；土地使用权租赁；砼结构构件制造；轻质建筑材料制造；水泥生产和销售；普通货物运输；水泥构件制造等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可展开经营活动）。

1994年因乡镇企业改制，孟某某任改制后西京水泥厂法人代表。2016年因西安市计划在西京水泥厂址上建设西安生活垃圾无害化处理项目，企业停产。2018年初西京水泥公司恢复生产，后因国家生态环境部2018年发布的《汾渭平原2019--2020年秋季大气污染综合治理攻坚行动方案》和2018年陕西省发布的《陕西省2018年错峰生产实施方案》，2018年10月28日，西京水泥公司停止了回转窑生产。2019年初西京水泥公司对水泥磨生产线进行改造，2020年1月27日，因新冠疫情影响，西京水泥公司向区科技工信和商务局提交了“关于成立公司控制疫情工作小组的报告”，报告中提出“西京水泥公司停止水泥磨迁移改造，全面投入疫情防控工作”。复产复工后，西京水泥公司在未经负有安全生产监督管理职责部门同意的情况下，对原有的水泥磨生产线改造提升，且未重新制定企业内部安全生产相关管理制度及生产安全事故应急救援预案。

二、事故现场勘查情况

事故发生地点位于西京水泥公司一号石灰石原料库，库高约15米，直径约8米，原料库内壁上距底部有5米处有粘结的石灰石环形平台，平台宽约1米。原料库锥形底有切割0.7米*0.7米方形切割口，切割口下有大量流出的石灰石原料。

三、事故经过、救援及相关情况

（一）事故经过

2020年7月8日15时左右，按照总经理孟某安排，工人胡某某和杜某某到西京水泥公司厂区内四个原料库检查库存原料情况。16时30分许，检查到1号原料库时，胡某某不慎滑进库内锥形斗底部，杜某某大喊了一句“快上来”，并立即开展施救。孟某在距原料库30余米的包装库巡查时，在对讲机里听到杜某某的呼喊，意识到是胡某某和杜某某出现意外，就立即赶往原料库顶查看，在1号库内发现了两人。孟某顺着石灰石库内侧的爬梯向下爬，下到石灰石堆积在库壁的平台上，看见胡某某在库中心被石灰石料掩埋至腰部，杜某某正在石灰石料层上徒手挖石料救援被掩埋的胡某某。孟某让杜某某自己小心点，又爬上库顶给原副总王某某打电话，让王某某带人来救援，自己又赶紧下库救人。过了一会，王某某带人到达库顶，一部分人给杜某某放下几条绳子，绳子一头让杜某某绑在身上，库顶上的救援人员拉住另一头，防止杜某某下陷。另一部分人分批下库，用铁锹挖石灰石救胡某某。其间，施救人员站立的石灰石平台有小面积垮塌，将正在施救的闵某和杜某某掩埋。因闵某掩埋比较浅，工人将闵某救出；杜某某因掩埋较深，无法救出。孟某怕再次垮塌，让库内的救援人都上到库顶再想办法施救。工人们上到库顶后，孟某安排员工孟某用氧焊在原料库底部割开一个口，让库内的石灰石颗粒料流出。20时30分左右，孟某正在切割时，堆积在库壁上的石灰石突然大量垮塌，将胡某某和杜某某再次掩埋。

（二）事故救援

孟某用氧焊在原料库底部割开一个口，让库内的石灰石颗粒料流出。21时左右，胡某某随石灰石从切割的缺口流出，隔了一会，库顶上的工人将绑着绳子的杜某某拉到库顶。门卫刘某某拨打了120急救电话，孟某不等急救车来，让王某某开车将胡某某送往三原县医院，让副经理孟某开车将杜某某送往高陵区医院。23时许，胡某某和杜某某经抢救无效先后死亡。

四、事故造成的人员伤亡情况

杜某某，男，43岁，鹿苑街道东樊村人，为西安西京水泥有限责任公司工人。

胡某某，男，54岁，陕西省泾阳县三渠镇雪河村人，为西安西京水泥有限责任公司工人。

五、事故发生原因

（一）直接原因

工人胡某某和杜某某到西京水泥公司内1号原料库检查时，原料库内壁上粘结的石灰石垮塌，将胡某某和杜某某掩埋窒息死亡，是此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

西安西京水泥有限责任公司经长期停工停产后，在未经负有安全生产监督管理职责部门同意的情况下，对原有的水泥磨生产线改造提升，且未建立和完善各项安全生产规章制度，并在救援过程中盲目施救，是此次事故发生的间接原因。

六、事故性质

经调查认定，西安西京水泥有限责任公司“7·08” 事故是一起一般生产安全责任事故。

七、对事故单位及有关人员的处理建议

（一）建议免于追究人员

胡某某、杜某某，安全意识淡薄，对作业环境危险因素辨识不清，对本次事故负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对相关部门的处理意见

建议区政府对区科技工信和商务局、鹿苑街办主要领导进行约谈。

（三）建议给予行政处罚的单位

西京水泥公司未建立安全生产责任制，未建立安全生产规章制度，未建立隐患排查治理制度，未对员工开展三级安全教育，未制定生产安全事故应急救援预案，盲目施救，救援不当。西安西京水泥有限责任公司对事故发生负有主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议高陵区应急管理局对西安西京水泥有限责任公司予以行政处罚。

（四）建议给予行政处罚的人员

孟某某，西安西京水泥有限责任公司法定代表人，负责全面工作。未履行企业主要负责人安全生产管理职责，对本次事故负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议高陵区应急管理局对孟某某予以人民币5400元整行政处罚。

（五）追究刑事责任人员

孟某某，西安西京水泥有限责任公司法定代表人，负责全面工作。未履行企业主要负责人安全生产管理职责，导致事故发生，对本次事故负有主要领导责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定，孟某某涉嫌重大责任事故罪。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款之规定，建议公安机关立案调查。

孟某，西安西京水泥有限责任公司总经理，负责全面工作。未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，事故发生后盲目施救，救援不当，导致人员伤亡扩大，对本次事故负有主要领导责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定，孟某涉嫌重大责任事故罪。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款之规定，建议公安机关立案调查。

八、事故防范和整改措施

（一）西京水泥公司要深刻吸取“7·08”事故教训，加强从业人员的安全生产教育培训及企业规章制度的落实，强化作业现场的安全管理，加强企业隐患排查治理，全面落实企业安全生产主体责任，避免类似事故再次发生。

（二）区科技工信和商务局、鹿苑街办、区应急管理局，要加强对管辖企业安全生产监督管理，督促企业严明、细化内部管理制度，建立和完善风险防控排查机制，坚决防范类似事故再次发生。