12月4日，张北县人民政府发布《张家口恒泰水泥有限责任公司“5·19”一般窒息事故调查报告》，2023年5月19日14时40分许，张家口恒泰水泥有限责任公司在2号生产线3号水泥仓的清库作业时，发生一起窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失约320万元。

涉事工程项目

1.清库工程项目基本内容恒泰水泥公司,有3条水泥生产线，1号生产线正在改建，2、3号生产线已完成改造，2022年投入生产。在用6个钢制水泥仓，2个钢制均化仓。水泥在储存过程中，由于仓库内外温差大，仓库内空气中水气凝结等原因，导致水泥预先水化，造成水泥结块，经过一定时间的积累沿仓壁形成一定厚度的壁挂水泥（板结、结块），水泥仓的实际可用容积就会减少。所以当结块达到一定厚度就须清理。本次清库工程的内容为3号生产线3号仓库、2号生产线2号仓和2号生产线3号仓（以下简称2线3#仓），3个水泥仓内的壁挂水泥和仓底积压块状水泥物料的清理。

2.清库工程联系及相关合同情况

2023年2月初，王某兵（陕西省汉中市西乡县白勉峡镇双庙村人与杨某曾为同事为朋友关系。）通过恒泰水泥公司生产部经理杨某得知恒泰水泥公司有水泥仓的清库工程后，欲承揽该工程，由于其没有资质，于是联系了东旭劳务公司法人刘某忠，2人协商由东旭劳务公司承揽工程，利润平分。2月8日，刘某忠与恒泰水泥公司签订了《水泥仓清仓承揽协议》。协议双方：甲方为张家口恒泰水泥有限责任公司，乙方为陕西安康东旭劳务分包公司。双方在协议中约定了工程内容、质量要求、工程价格、工期、安全责任及付款结算方式。同日，甲方安全员肖某富与刘某忠签订了《安全协议书》，在该协议中明确了乙方在甲方施工作业期间指派刘某丽为安全员，全面负责项目的安全、现场消防工作；2月8日，肖某富向刘某丽进行了现场作业安全交底，2人在《张家口恒泰水泥有限责任公司2线、3线水泥仓清仓作业安全交底书》上签字。2月8日，清库作业负责人刘某忠、恒泰水泥公司的胡某良（包装车间主任）、肖某富（安全员）、杨某（恒泰水泥公司总经理）在《清理水泥储库安全责任确认书》签字确认各方在清仓作业中须落实的安全措施及安全责任。

3.工程施工组织情况

相关协议签订后，刘某忠联系了候某创，刘某丽联系了朱某清，王某兵与刘某忠商量后以每吨35元的价格承包给了刘某丽，由刘某丽组织候某创和朱某清于2月10日开始清理3线3#仓，于2月15日完成清库工作，清库量588吨。由于恒泰水泥公司销售情况的影响，原计划2线2#仓、2线3#仓的清理工作临时延迟。刘某忠、王某兵和刘某丽协商后，2线2#仓、2线3#仓的清仓施工，以每吨32元的价格承包给刘某丽。4月8日，刘某忠联系了李某春，刘某丽联系了来某满、崔某宝，由刘某丽带领他们到恒泰水泥公司。4月11日，开始2线2#仓的清库工作，刘某丽以每吨2元的报酬指定来某满负责施工现场管理。4月12日，来某满联系了妻子冯某丽到恒泰水泥公司参加清库工作。到4月30日完成了2线2#仓的清库工作，实际清库量2000吨。5月7日，来某满、崔某宝、李某春、冯某丽4人开始2线3#仓的清库工作，至5月19日发生事故时该水泥仓下部约4米多未清理。经查，东旭劳务公司先后两次到恒泰水泥公司进行水泥仓清库施工作业的人员为两班人，恒泰水泥公司只在第一次进厂时签订了安全协议、清仓作业安全交底书、清理水泥储存库安全责任确认书。在施工作业前未对施工人员进行高处作业、有限空间作业相关的安全教育培训，只是在4月14日，由肖某富到施工人员的宿舍做了简单的说明并要求作业人员在培训记录上签字，在施工作业过程中，恒泰水泥公司没有安排专人进行现场安全监护。

现场作业4人中只有来某满持有效高处作业证书，李某春、崔某宝的高处作业证逾期未复审。详见下表：